Det var en fejlagtig blodprøve og forkert blod, der i 1993 kostede den 19-årige Stina livet.

Den unge kvinde havde netop født sit første barn på Odense Sygehus, da hun ved en fejl fik tilført blod af typen A rhesus positiv, selv om hendes blodtype er O rhesus positiv. Overlægerne og sygehusledelsen forsøgte i første omgang at dække over fejlen.

Jeg var harm
Stinas mor, Gunhild Warming, var længe efter det tragiske dødsfald vred på de involverede læger.

- Overlægerne prøvede at bilde os ind, at Stina nok var død alligevel. Det gjorde mig rigtig harm, for hun fejlede jo ikke noget, forklarer 62-årige Gunhild Warming.

En undersøgelse af sagen viste senere, at Stina slet ikke skulle have haft tilført nyt blod. Den blodprøve, som jordemoderen tog, var nemlig misvisende, fordi den blev taget fra den arm, hvor der var indlagt drop med væske.

Lægen, der senere gennemgik prøven, fandt, at blodprocenten var for lav og gav derfor Stina det nye blod. Kort tid efter blev den 19-årige dårlig og kun 14 timer at have født sin søn, døde hun.

- Jeg er ikke vred på de enkelte personer, for selvfølgelig kan der ske fejl blandt læger og jordemødre. De er også mennesker. Men jeg er vred over, at visse læger og overlæger ikke gav en ordentlig undskyldning, men i stedet forsøgte at bortforklare fejlen, tilføjer Gunhild Warming.

Jordemoderen, der tog blodprøven, og lægen, der ordinerede blod, fik hver en påtale. Jordemoderen, der satte det forkerte blod op, blev fundet skyldig i grov forsømmelse og fik en bøde på 5000 kroner.

Fik en undskyldning
Først efter at Gunhild Warming blev patientambassadør for Dansk Selskab for Patientsikkerhed, blev hun kontaktet af sygehusdirektøren og fik en uforbeholden undskyldning.

- Efter dommen deltog jeg i en konfrontation med den dømte jordemoder. Den samtale har betydet rigtig meget for mig, og en stor del af vreden mod sygehuset og de involverede personer er i dag forsvundet, understreger Gunhild Warming.

Odense sygehus: Vi kan ikke undgå fejl
Kvalitetschef på Odense Universitetshospital Peter Grøn kender ikke til den konkrete sag om Gunhild Warming og hendes datter. Men han understreger, at sygehuspersonalet skal erkende, når der er begået en fejl.

- Det kan ikke undgås, at der sker fejl, når der er mennesker involveret. Men selvfølgelig skal vi også sige undskyld, hvis fejlen opstår, fastslår kvalitetschefen.

Han fortæller, at sygehuset løbende arbejder for at forebygge den slags fejl.

- Eksempelvis arbejder vi i øjeblikket på at gennemgå patienternes journaler mere grundigt for at opdage fejl i tide. Det kan være, at en patient har feber eller andre faresignaler, hvor vi - ved at opdage dem i god tid kan - kan forebygge fejl.

- Hvad med den konkrete sag, hvor 19-årige Stina fik taget en fejlagtig blodprøve samt indlagt forkert blod. Er det sket siden, og kan I garantere, at det ikke sker igen?

- Vi kan ikke garantere, at en fejl ikke opstår. Men hvis der sker fejl, gør vi alt for at ændre procedure. Vi gennemgår sagerne sammen med personalet for at lære af fejl og undgå, at de sker igen, tilføjer Peter Grøn.