Tre kan være døde af kemo-fejl: Derfor gik det galt

Det kan være på grund af en overdosering af kemoterapi, at tre kræftpatienter er døde, siger lægefaglig direktør

Tre kræftpatienter kan være døde af overdosering efter kemobehandling. (Polfoto)
Tre kræftpatienter kan være døde af overdosering efter kemobehandling. (Polfoto)
Følg Sundhed

Hjælp os: Er du pårørende til en af dem, der angiveligt er døde af for meget kemoterapi eller er du selv blevet fejlbehandlet med kemoterapi? Send os en mail på 1224@eb.dk eller eller sms 1224

- Tre ud af 28 patienter er døde i den her periode, siger Claus Thomsen, lægefaglig direktør på Aarhus Universitetshospital.

Han forklarer, at 28 kræftpatienter frem til den 4. november 2013 har fået en for høj dosis af stoffet Cabazitaxel, der bruges til patienter med prostatakræft. Patienterne har fået det i doser, der har været 16-21 procent større end ordineret.

- Det vi også ved, er, at nogle patienter, muligvis har fået bivirkninger af det. Vi er ret sikre på, at der ihvertfald i et tilfælde er en patient, der har fået klare bivirkninger af stoffet. Vi kan ikke sige med sikkerhed, hvor mange, der har fået konkrete bivirkninger. Men vi har en mistanke om, at seks patienter kan have fået bivirkninger af det stof her, siger Claus Thomsen.

Han fortæller, at stoffet er beregnet til patienter med udbredt prostatakræft, og det er et meget aktivt stof, som kan give alvorlige bivirkninger.

- Selv i korrekte doser kan det i meget sjældne tilfælde medføre dødsfald. Bivirkningerne vi taler om her vil typisk være alvorlige infektioner på grund af påvirkning af immunforsvaret under behandling.

Hvad kan det føre til?

- Når man er så svækket af immunforsvaret, og i forvejen er alvorligt syg, så er det, at det kan føre til døden. Vi kan ikke udelukke, at den her overdosering har haft betydning for de patienter, der har haft bivirkninger, der er kraftigere end det , man kunne forvente, siger Claus Thomsen.

Endelig er der de tre dødsfald, hvor han ikke kan udelukke, at overdosering kan være en medvirkende årsag.

Han fortæller, at de er enormt kede af den usikkerhed, det har givet patienter og pårørende. Derfor har hospitalet kontaktet alle pårørende til de 28 patienter og fortalt dem og orienteret dem om sagen.

- Vi inviterer dem ind til en samtale, hvor vi uddyber, og hvor man kan få svar på de spørgsmål, man måtte have, og så tilbyder vi også patienter og pårørende hjælp til at anmelde det til patientforsikringen, siger Claus Thomsen.

Han fortæller, at fejlen er sket ved, at medicinalfirmaet Sanofi har udsendt et mangelfuldt produktresume af stoffet Cabazitaxel.

- Af det produktresume, der fremgår det ikke, at der er mere aktivt stof i, end vi regnede med. Og i slutningen af oktober 2013 begynder der at gå rygter i apoteks-fagkredse om, at producenten er på vej med en rettelse af en kritisk fejl. Og derfor går apoteket i gang med at tjekke blandingen og opdager så fejlen den 4. november 2013, samme dag ændrer de så på blandingsforholdet, så det bliver korrekt, siger Claus Thomsen.

Tre dage senere kommer firmaet Sanofi med en meddelelse om en kritisk fejl.

- Det er myndighederne, der skal afgøre, om der er sket nogle fejl. Sagen er, at det første produktresume var mangelfuldt. Det beskrev ikke tydeligt nok, hvad den reelle mængde var. Den 4. oktober 2012 bliver der lagt et ændret dansk produktresume fra producenten på en europæisk hjemmeside, og det opdager vi så ikke.

De henvender sig ikke direkte til jer?

- Nej, og det er en højst usædvanlig fremgangsmåde. Fordi, ved sådan nogle meget kritiske ændringer, der plejer firmaerne at kontakte apotekerne direkte, siger Claus Thomsen.

Hvordan ændrer i praksis på det område her?

- For det første ændrer vi praksis på den måde, at apoteket ugentligt går ind og undersøger, om der skulle være dukket nye produktresumeer op på de stoffer, som vi anvender. Det er en ny procedure. Det andet vi gør, er at apoteket er ved at gennemgå alle de produktresumeer vi har i øjeblikket. Og tjekker op på om vi har det seneste produktresumé ved udgangen af marts.

Men Sundhedsstyrelsen har også været ude at kritisere hele tre regioner, og hospitalsapotekerne for fejlagtig kræftbehandling.

Sundhedsstyrelsen kritiserer fejlagtig kræftbehandling

- Det er en meget kritisk situation, som selvfølgelig er helt uacceptabel for dem, det er gået ud over, siger direktør i Region Midtjylland, Ole Thomsen i en pressemeddelelse.

Hospitalsapoteket Aarhus blev opmærksom på overdoseringen 4. november sidste år. Fejlen blev rettet samme dag, og siden er der blevet arbejdet med at afdække forløbet, omfanget og konsekvenserne, så man kunne give patienterne og omverdenen et rimelig klart billede af, hvad der er sket.

Endnu er forløbet dog ikke helt klarlagt. Men de foreløbige undersøgelser tyder på, at flere af patienterne har fået bivirkninger, som kan skyldes den højere koncentration kemoterapi. Tre af disse patienter er døde i forløbet, og det kan ikke udelukkes, at overdoseringen har spillet en rolle.

- Vi mener det er vigtigt, vi fortæller åbent om vores fejl, så patienterne kan være trygge ved den behandling, de ellers modtager, siger Ole Thomsen.

Efter Hospitalsapoteket Aarhus blev opmærksom på fejlen, er det kommet frem, at flere andre hospitaler i Europa har begået samme fejl. Det skyldes, at den første udgave af produktinformationen fra producenten var mangelfuld.

- Det fritager os selvfølgelig ikke fra vores ansvar men gør, at vi må lære af sagen. Allerede nu har vi indført procedurer, så vi systematisk tjekker op på produktinformationerne en ekstra gang, siger Ole Thomsen.

Ekstra Bladet har gentagne gange forsøgt at få en kommentar fra medicinalfirmaet Sanofi. De er endnu ikke vendt tilbage.

Mere fra Ekstra Bladet+

'Tøsedrengen'

Udforsk Ekstra Bladet+

Hvilke nyheder skal vi vise her?

Med en gratis bruger kan du selv vælge!
Så er du altid opdateret på lige præcis det, der interesserer dig. Læs mere

Brugervilkår - Har du en bruger? Log ind