Rapport: Kunne have forhindret dødsfald på behandlingscenter

Hvis personalet havde reageret retmæssigt, var dødsfaldet med 'overvejende sandsynlighed forhindret,' skriver Patienterstatningen i sag om dødsfald på behandlingscenter

Maliks mor, Marlene Nielsen, fortalte i sommers Ekstra Bladet om forløbet og tabet af sin søn. Video/Redigering: Tariq Mikkel Khan/Signe Skov

Malik Mads Rohdemejer tjekkede ind på behandlingscenter Tjele Søgården 2. juni 2020 i håbet om at vende sit liv til det bedre og blive sit misbrug kvit.

Men som Ekstra Bladet i sommer kunne afsløre, mistede den 25-årige mand under tragiske omstændigheder livet, da han ved en fejl fik udleveret 60 mg metadon, der var tiltænkt en anden beboer.

Metadon er tilsyneladende blevet udslagsgivende for en ung mand, der afgik ved døden efter fejlagtigt at have fået en anden patients medicin. Privatfoto Krimi Tragedie på behandlingscenter: Ung mand død

Nu, syv måneder efter dødsfaldet kommer Patienterstatningen med sønderlemmende kritik af behandlingscenterets håndtering. Det viser dokumenter, som Ekstra Bladet er besiddelse af.

'Man observerer tæt patienten under den formodning, at han er tilvænnet til morfika præparater, men kan kl. 14.30 konstatere, at patienten er tydeligt medicinpåvirket.'

'Erfaren specialiststandard ville have været at indlægge patienten på hospital mhp behandling med modgift mod metadon (narcanti) og tæt hospitalsobservation kl 14.30, hvor hypotesen om tilvænning bør afvises,' skriver Patienterstatningen i sin afgørelse.

Ingen reaktion
Selvom det stod lysende klart, at Malik Mads Rohdemejer var stærkt påvirket af medicinen, og tilvænning kunne afvises, foretog behandlingscenteret sig intet yderligere. Ifølge Patienterstatningen blev det udslagsgivende og kostede den unge mand livet.

Malik betyder bølge på grønlandsk. Her er Maliks gravsten formet som en bølge. Maliks mor havde et nært forhold til Grønland, hvor hun har arrangeret rejser til. Foto: Tariq Mikkel Khan Krimi Marlenes søn døde af medicinforgiftning

Et hurtigt opkald og en indlæggelse på nærmeste hospital 'ville med overvejende sandsynlighed have forhindret dødsfaldet,' skriver Patienterstatningen.

- Når man er klar over situationen, og det er én, som ikke er vant til at få metadon, så ringer man 112 med det samme og giver naloxon, siger Michael Lodberg, der er daglig leder af Antidote Danmark, til Ekstra Bladet.

Han understreger samtidig, at der ikke er noget argument for ikke at behandle med naloxon, da præparatet ikke har bivirkninger.

Henrik Rindom, der er læge og misbrugsekspert, fortæller til Ekstra Bladet, at behandlingscenteret burde være i besiddelse af naloxon.

- Det er let at behandle med naloxon. Derfor bør alle steder, der arbejder med metadon, være i besiddelse af naloxon, siger han.

Ret til erstatning
Patienterstatningen giver familien til den afdøde 25-årige mand ret til erstatning.

Og det gør de, fordi 'behandlingen har afveget fra, hvad en erfaren specialist ville have gjort i den givne situation. Det er en betingelse, at patienten er påført en skade, der med overvejende sandsynlighed ville være undgået ved en bedre behandling,' skriver de.

Dermed vurderer Patienterstatningen, at ordentligt personale og behandling 'med overvejende sandsynlighed havde forhindret dødsfaldet' på den 25-årige mand.

Familiens reaktion

Marlene Nielsen er mor til Malik. Og selvom det er rart, at få sat et foreløbig punktum, er det stadigvæk med blandede følelser, hun læste rapporten fra Patienterstatningen.

- Vi blev alle sammen utrolig lettede, men da jeg så læste brevet igennem endnu engang, blev jeg så utrolig vred. Et er lettelsen. Lige pludselig har jeg god grund til at være megarasende. Min søn kunne have været i live.

Marlene Nielsen, der er mor til Malik, står tilbage med blandede følelser oven på Patienterstatningens konklusion. Foto: Tariq Mikkel Khan
Marlene Nielsen, der er mor til Malik, står tilbage med blandede følelser oven på Patienterstatningens konklusion. Foto: Tariq Mikkel Khan

- Jeg ville ikke gå og være vred og bitter. Da vi gik ind i det nye år, sagde jeg til mig selv: Tjele har ødelagt mit liv én gang, de skal ikke have lov til at ødelægge det to gange. Og lige nu er det paradoksalt nok vrede og bitterhed, jeg føler allermest, siger hun.

- Uanset hvordan udfaldet var blevet, kunne vi ikke savne Malik mere, end vi gør. Jeg kan ikke sørge mere end vi gør, fordi så dør jeg, siger Marlene Nielsen.

Lægger sig fladt ned
Jan Meincke, der er ejer og leder på Tjele Søgården, fortæller til Ekstra Bladet, at de lægger sig fladt ned. Fejlen er ene og alene deres.

- Jeg utrolig ked af det. Det går mig på. Vi kan ikke gøre noget ved det i dag, og jeg kan ikke ændre på det. Vi har lavet en fejl, og vi er ganske klar over det, siger han.

Hændelsen har ikke haft konsekvenser for lægen, der traf beslutningen om at holde Malik på behandlingscenteret.

Sagen ligger hos Styrelsen for Patientsikkerhed, der skal komme med en konklusion, inden sagen i sidste ende kan gå videre til Anklagemyndigheden.

Marlene Nielsen er mor  til Malik Mads Rohdemejer , der døde efter han fik en anden beboers metadon på et behandlingscenter. Privatfoto Krimi Ung mand fik metadon ved en fejl og døde

Malene Nielsen, der er mor til Malik Mads Rohdemejer, savner svar for at kunne bearbejde sorgen for alvor. Foto: Tariq Mikkel Khan Krimi Fik metadon ved en fejl på behandlingscenter: Familien savner svar