Mere end 180.000 fejl på hospitalerne

Der sker mere end 180.000 fejl om året på de danske hospitaler. Men der bliver ikke gjort nok for at lære af fejlene, mener flere foreninger

Peter Ravn ved sin afdøde hustrus grav. Hun blev ikke behandlet korrekt og døde i stor smerte. Der bliver rapporteret om 180.000 fejl på de danske hospitaler om året (Foto: Jakob Jørgensen)
Peter Ravn ved sin afdøde hustrus grav. Hun blev ikke behandlet korrekt og døde i stor smerte. Der bliver rapporteret om 180.000 fejl på de danske hospitaler om året (Foto: Jakob Jørgensen)

Flere pårørende og patienter sætter sig til tasterne og rapporterer fejl, når de føler sig uretfærdigt behandlet i det danske sundhedsvæsen. En af dem er 46-årige Peter Ravn.

- Jeg lovede min kone, at andre ikke skulle opleve samme sjusk, fortæller han.

Peter Ravn har netop fået medhold i en klagesag fra Patientombuddet, hvor det fremgår, at lægerne begik flere fejl under hans kones sygdomsforløb på Rigshospitalet. Hans kone døde af kræft sidste år, og Peter Ravn forstår stadig ikke, hvordan det kunne gå så galt.

Vagthund Enkemand: - Lægernes fejl kostede min kone livet

Vigtigt at lære af fejl
Siden man etablerede Dansk Patientsikkerhedsdatabase for ti år siden er antal indberetninger steget støt hvert år. Rapporteringssystemet omfattede i første omgang kun sygehuse, men for tre år siden blev det muligt for patienter og pårørende at indberette fejl, også kaldet ’utilsigtede hændelser’.

Sidste år blev der rapporteret over 180.000 fejl i sundhedsvæsnet, heraf kom knap 2000 fra patienter eller pårørende. Cirka det samme tal vil gøre sig gældende i 2014, viser helt nye tal i en rapport, der blev lavet i forbindelse med et serviceeftersyn af systemet.

På baggrund af eftersynet opfordrede sundhedsminister Nick Hækkerup i juli 2014, at patienter og pårørende skulle indberette, når de oplevede fejl, så man kan man få den viden, der skal til for at forebygge fejl. Men hvad hjælper det, hvis systemet ikke er bygget til at lære af det, spørger foreningen Dansk Patienter.

- Man får ikke den tilstrækkelige læring på hospitalerne og viden ind i systemet, som gør, at man får ændret procedurer på området, mener Annette Wandel, chef for kvalitet og politik hos Danske Patienter.

Hun forklarer, at de ser samme fejl som for ti år siden, hvilket tyder på, at der ikke bliver fulgt op på de læringer.

Det kan gøres bedre
Måske var antallet af utilsigtede hændelser en naturlig stigning de første par år, fordi rapporteringssystemet kun omfattede sygehuse og senere blev udvidet, men der mangler fokus på patientsikkerheden, mener Dorte Steenberg, næstformand hos Dansk Sygeplejeråd.

- Ledelsen skubber igen og igen ansvaret ned på den pågældende sygeplejerske eller læge, og det er dybt uacceptabelt. Jeg har svært ved at se, hvordan man kan nedbringe antallet af fejl, hvis man ikke ser på, hvorfor og hvornår det går galt, siger Dorte Steenberg.

Hun henviser til et stor, europæisk undersøgelse hos tidsskriftet The Lancet, som viser, at sandsynligheden for at overleve et ganske almindeligt kirurgisk indgreb i høj grad afhænger af to faktorer: sygeplejernes uddannelsesniveau og antallet af patienter per sygeplejer.

For hver ekstra patient en sygeplejer har ansvar for, øges risikoen for, at kirurgiske patienter dør, med syv procent på månedsbasis.

- Internationale undersøgelser peger på, at vi godt kan gøre det bedre og nedbringe fejl, men herhjemme løber politikerne fra deres ansvar, mener hun.

- - -

Ministeren: Vi arbejder på at gøre systemet bedre

Sundhedsministeren er opmærksom på sammenhængen mellem bemanding og antallet af fejl på sygehusene (Foto: Mik Eskestad/Polfoto)
Sundhedsministeren er opmærksom på sammenhængen mellem bemanding og antallet af fejl på sygehusene (Foto: Mik Eskestad/Polfoto)
 

Internationale undersøgelser peger på, at der er en stærk sammenhæng mellem antallet af fejl og personalets bemanding. Er det noget, man har set nærmere på i dansk kontekst? 

- Bemandingen har sikkert en vis betydning. Derfor er vi i regeringen også parate til at investere 5 mia. kr. i vores sundhedsvæsen, så man for eksempel kan ansætte flere sundhedspersoner, fortæller sundhedsminister Nick Hækkerup.

Ifølge ministeren handler det også om, at man skal arbejde mere målrettet og systematisk, hvis man skal reducere antallet af fejl.

- Vi ved eksempelvis, at noget så simpelt som tjeklister kan være med til at sikre, at man husker det, man skal, når der er travlt på sygehusafdelingerne, siger han til Ekstra Bladet.

Patienter og pårørende skal inddrages
I april i år bestilte sundhedsminister Nick Hækkerup et servicetjek af rapporteringssystemet, som viste, at der er plads til forbedringer af systemet.

- Der er selvfølgelig altid plads til forbedringer. Og jeg er opmærksom på, at læger og sygeplejersker skal blive bedre til at lære af fejlene, så vi kan undgå, at de sker igen, fortæller ministeren og forklarer, at en af de ting, der bliver peget på, er, at man i højere grad skal inddrage patienter og pårørendes oplevelser i forbindelse med utilsigtede hændelser.

Han mener, at patienter og pårørende nemlig spiller en væsentlig rolle til at blive bedre, fordi de kan bidrage til nye vinkler og betragtninger i et hændelsesforløb, hvor der er sket fejl.

Anbefalingerne fra servicetjekket er taget til efterretning og selvfølgelig noget, man løbende vil følge op på, forklarer sundhedsministeren.

- Vi vil nogle ekspert-team, der følger kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsnet. Og vi vil også lave en uddannelse af ledere, hvor kvalitet vil være i fokus. Derudover prøver vi at finde en mere enkel måde at rapportere utilsigtede hændelser på, eksempelvis ved at samle samme type hændelse per måned eller kvartal i stedet for hver gang.

Ministeren håber på endnu tættere samarbejde mellem aktørerne på området, herunder Patientombuddet, DR og KL, blandt andet om formidling af viden og læring af de utilsigtede hændelser. 

Patientombuddet gør status på anbefalingerne i efteråret 2015. 

0 kommentarer
Vis kommentarer