Ekstra Bladet-effekten: Plejehjem spændte dement fast: Nu har de fået påbud

Plejehjemmet Fyrglimt spændte demente Kamma fast. Nu har myndighederne fundet problemer, der udgør 'betydelig' og 'alvorlig' fare for patientsikkerheden

Kamma var ulovligt spændt fast stort set døgnet rundt i flere måneder. De pårørende forsøgte af klage til kommunen ad flere omgange, men uden held. Først da Ankestyrelsen kom med en dom, fjernede plejehjemmet bæltet.
Kamma var ulovligt spændt fast stort set døgnet rundt i flere måneder. De pårørende forsøgte af klage til kommunen ad flere omgange, men uden held. Først da Ankestyrelsen kom med en dom, fjernede plejehjemmet bæltet.

Ekstra Bladet har fulgt sagen om 88-årige, demente Kamma, som plejehjemmet spændte fast i månedsvis. Ofte gnedet ind i sin egen afføring, svedig og kæmpende for at slippe fri.

Historierne har fået myndighederne til at foretage et tilsyn. Nu er de kommet med et påbud til plejehjemmet.   

De skriver blandt andet, at 'fejlene og manglerne (..) udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.'

Kort om Kammas sag

I foråret 2019 skulle Kamma have fjernet en knyste. Efter første operation fulgte fem yderligere, fordi der på plejehjemmet konsekvent gik infektion i operationssåret. Kamma endte således med at få hele det ene ben amputeret.

Den 21. maj udskrives Kamma fra sin første benamputation. Da hun kommer tilbage på plejehjemmet, bliver hun straks lagt i bælte. Bæltet skal forhindre, at hun falder ud af sengen og kørestolen.

I løbet af maj og juni bliver de pårørende og eksperter mere og mere skeptiske. De mener ikke, at kommunen har forsøgt sig med andre, mindre indgribende metoder, som loven foreskriver. Derudover mener de ikke, at tilsynet med Kamma er nok til at sikre hende imod at blive kvalt i selen.

12. juni anmoder de pårørende om skriftlig dokumentation vedrørende afgørelse og godkendelse til at bruge sele. På denne dag nævnes for første gang alternativer til selen i Kammas plejehjemsjournaler. Dog som forslag - ikke reelt afprøvede tiltag.

21. juni. De pårørende er blevet lovet, at de vil få den skriftlige dokumentation seneste denne dag, men de modtager ingenting.

8. - 14. juli mens de pårørende er på ferie, kommer den skriftlige dokumentation, som de bad om for en måned siden. Det bliver lagt i Kammas postkasse, og på papiret står der, at det er fra den 20. juni. Men det kan ikke efterprøves, da brevet kommer uden poststempel.

I juli klager de pårørende til både Thisted kommune og Ankestyrelsen. De går også til medierne, hvor kommunens praksis bliver kritiseret af eksperter og politikere. Flere sender sagen ind til Styrelsen for Patientsikkerhed.

13. august afviser Thisted Kommune de pårørendes klage.

21. august forlænger Thisted kommune godkendelsen til at bruge sele frem til 21 oktober.

24. september slår Ankestyrelsen fast, at fikseringen af Kamma er i strid med Serviceloven. Thisted Kommune skal derfor omgående stoppe med at anvende stofseler til at fastspænde Kamma.

Journal-fejl
Kamma er tilsyneladende ikke den eneste beboer, som har risikeret uheld.

Der er 'betydelig' og 'alvorlig risiko' for patientsikkerheden, står der flere steder i tilsynsrapporten.

I tre ud af tre journaler fandt styrelsen fravær af 'sundhedsfaglige instrukser'. 

'Instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.'

Netop denne type fejl gik ud over Kamma.

- Vi så jo netop, hvordan Kamma endte med at få et helt ben amputeret, fordi personalet ikke kunne pleje et simpelt sår, siger formanden for Alzheimerforeningen, Nis Peter Nissen. 

Artiklen fortsætter under billedet

Kamma fik opereret en knyste af foden, men på plejehjemmet gik der infektion i såret. Hun måtte opereres seks gange og mistede benet bid for bid. Foto: Privat
Kamma fik opereret en knyste af foden, men på plejehjemmet gik der infektion i såret. Hun måtte opereres seks gange og mistede benet bid for bid. Foto: Privat

Medicin-fejl
Også plejehjemmets håndtering af medicin var mangelfuld.

Styrelsen fandt blandt andet, at der ikke altid var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på de ældres medicinlister og antallet af tabletter i deres doserings-æsker.

Derudover var der tilfælde, hvor der enten manglede piller i ældres æsker, eller hvor der omvendt var piller i æskerne, som ikke var 'aktuelle'

Ikke nok med det var der i to ud af tre medicingennemgange løse tabletter i medicinæskerne.

'Det udgør en alvorlig fare for patientsikkerheden, når der findes løse tabletter i patientens medicinbeholdning, idet det øger risikoen for fejlmedicinering,' står der i rapporten.

Thisted kommune: Ingen bliver fyret

Hele vejen igennem Kamma-sagen har Thisted kommune ikke ville svare på Ekstra Bladets mange spørgsmål.

Denne gang har kommunen udsendt en pressemeddelse.

- Et påbud er altid noget, vi tager meget alvorligt, skriver Ulrik Andersen, kommunaldirektør og konstitueret direktør for Social- og Sundhedsforvaltningen i denne.

- I Fyrglimts tilfælde har vi allerede nu taget affære. Vi har iværksat en handleplan, der indenfor fire uger skal have rettet op på påbuddene.

Thisted har undervejs sagt, at de ikke vil udtale sig i den konkrete sag om Kamma.
Thisted har undervejs sagt, at de ikke vil udtale sig i den konkrete sag om Kamma.
 

Ekstra Bladet har kontaktet Ulrik Andersen for at høre, om påbuddet og Kammas sag får konsekvenser i form af fyringer.

- Påbuddet omhandler manglende dokumentation, og det er jeg sikker på, at både ledelse og personale sagtens kan løse, siger han.

Så du mener ikke, at fejlene har noget at gøre med ledelsen?

- Det er jo ledelsen og personalet, der skal rette op på det, og der er lagt en handleplan. Det er selvfølgelig et problem, at vi ikke har haft tilstrækkeligt dokumentation, men det handler ikke om personalets pleje og omsorg for beboerne.

Men sagen om Kamma handlede jo netop om plejen af en konkret borger?

- Jeg kan ikke gå ind i den konkrete sag i forhold til Kamma.

Så hverken sagen om Kamma eller påbuddet får konsekvenser for personale eller ledelse i kommunen?

- Ja det er korrekt.

Liv eller død
- Jeg hører næsten kommunen sige, at det ‘bare’ er fejl med dokumentation, siger formanden for Alzheimerforeningen, Nis Peter Nissen. 

- Det er bekymrende og alvorligt, hvis man fra den aller øverste administrative ledelse tager let på et påbud, fordi det handler om dokumentation.

- Det er en stor misforståelse at tro, at dokumentation ikke er vigtigt. Det kan betyde liv eller død for patienten, siger han.

Nis Peter Nissen forklarer, at dokumentation sikrer den rette behandlingen, når ældre skifter imellem personaler eller køres frem og tilbage mellem eksempelvis sygehus og plejehjem.

Her ses Kamma, efter hun er kommet fri af selen. De pårørende fortæller, at hun nu har fået livsglæden og livskvaliteten tilbage. Foto: Privat
Her ses Kamma, efter hun er kommet fri af selen. De pårørende fortæller, at hun nu har fået livsglæden og livskvaliteten tilbage. Foto: Privat

Ældreordfører Karina Adsbøl (DF) har ligesom Ekstra Bladet fulgt Kammas sag tæt. Hun har oprettet spørgsmål til ministre og presset på for en redegørelse fra Thisted kommune.

- Jeg synes, at det er dybt bekymrende, at der først bliver reageret, når historien om Kamma kommer i pressen, siger hun. 

På baggrund af Kammas sag vil Dansk Folkeparti forbyde seler til ældre. Et tiltag, som flere partier støtter op om.

52 kommentarer
Vis kommentarer
Seneste i Nyheder
Mest læste i Nyheder
Hent flere
Forsiden lige nu
Plus anbefaler
Hent flere