Ekstra Bladet-effekten: Plejehjem spændte dement fast: Nu har de fået påbud

Ekstra Bladet har fulgt sagen om 88-årige, demente Kamma, som plejehjemmet spændte fast i månedsvis. Ofte gnedet ind i sin egen afføring, svedig og kæmpende for at slippe fri.

Historierne har fået myndighederne til at foretage et tilsyn. Nu er de kommet med et påbud til plejehjemmet.   

De skriver blandt andet, at 'fejlene og manglerne (..) udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.'

Journal-fejl
Kamma er tilsyneladende ikke den eneste beboer, som har risikeret uheld.

Der er 'betydelig' og 'alvorlig risiko' for patientsikkerheden, står der flere steder i tilsynsrapporten.

I tre ud af tre journaler fandt styrelsen fravær af 'sundhedsfaglige instrukser'. 

'Instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.'

Netop denne type fejl gik ud over Kamma.

- Vi så jo netop, hvordan Kamma endte med at få et helt ben amputeret, fordi personalet ikke kunne pleje et simpelt sår, siger formanden for Alzheimerforeningen, Nis Peter Nissen. 

Artiklen fortsætter under billedet

Styrelsen fandt blandt andet, at der ikke altid var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på de ældres medicinlister og antallet af tabletter i deres doserings-æsker.

Derudover var der tilfælde, hvor der enten manglede piller i ældres æsker, eller hvor der omvendt var piller i æskerne, som ikke var 'aktuelle'

Ikke nok med det var der i to ud af tre medicingennemgange løse tabletter i medicinæskerne.

'Det udgør en alvorlig fare for patientsikkerheden, når der findes løse tabletter i patientens medicinbeholdning, idet det øger risikoen for fejlmedicinering,' står der i rapporten.

Thisted kommune: Ingen bliver fyret

Hele vejen igennem Kamma-sagen har Thisted kommune ikke ville svare på Ekstra Bladets mange spørgsmål.

Denne gang har kommunen udsendt en pressemeddelse.

- Et påbud er altid noget, vi tager meget alvorligt, skriver Ulrik Andersen, kommunaldirektør og konstitueret direktør for Social- og Sundhedsforvaltningen i denne.

- I Fyrglimts tilfælde har vi allerede nu taget affære. Vi har iværksat en handleplan, der indenfor fire uger skal have rettet op på påbuddene.

Ekstra Bladet har kontaktet Ulrik Andersen for at høre, om påbuddet og Kammas sag får konsekvenser i form af fyringer.

- Påbuddet omhandler manglende dokumentation, og det er jeg sikker på, at både ledelse og personale sagtens kan løse, siger han.

Så du mener ikke, at fejlene har noget at gøre med ledelsen?

- Det er jo ledelsen og personalet, der skal rette op på det, og der er lagt en handleplan. Det er selvfølgelig et problem, at vi ikke har haft tilstrækkeligt dokumentation, men det handler ikke om personalets pleje og omsorg for beboerne.

Men sagen om Kamma handlede jo netop om plejen af en konkret borger?

- Jeg kan ikke gå ind i den konkrete sag i forhold til Kamma.

Så hverken sagen om Kamma eller påbuddet får konsekvenser for personale eller ledelse i kommunen?

- Ja det er korrekt.

Liv eller død
- Jeg hører næsten kommunen sige, at det ‘bare’ er fejl med dokumentation, siger formanden for Alzheimerforeningen, Nis Peter Nissen. 

- Det er bekymrende og alvorligt, hvis man fra den aller øverste administrative ledelse tager let på et påbud, fordi det handler om dokumentation.

- Det er en stor misforståelse at tro, at dokumentation ikke er vigtigt. Det kan betyde liv eller død for patienten, siger han.

Nis Peter Nissen forklarer, at dokumentation sikrer den rette behandlingen, når ældre skifter imellem personaler eller køres frem og tilbage mellem eksempelvis sygehus og plejehjem.

Ældreordfører Karina Adsbøl (DF) har ligesom Ekstra Bladet fulgt Kammas sag tæt. Hun har oprettet spørgsmål til ministre og presset på for en redegørelse fra Thisted kommune.

- Jeg synes, at det er dybt bekymrende, at der først bliver reageret, når historien om Kamma kommer i pressen, siger hun. 

På baggrund af Kammas sag vil Dansk Folkeparti forbyde seler til ældre. Et tiltag, som flere partier støtter op om.