Omsorgssvigt på bosted: Ingen opdagede Ann-Sofies brækkede ankler

Hjerneskadede Ann-Sofie Jørgensen brækkede begge sine ankler på sit bosted. Men først da hendes mor gjorde personalet opmærksom på det, blev hun tilset af en læge

REP: Omsorgssvigt På Bostedet Egebo. Video: Emma Thomsen / Per Rasmussen

Under en gåtur søndag 27. september dejser 27 årige Ann-Sofie Jørgensen om på en græsplæne ved sit bosted, Egebo i Dianalund.

Hun forsøger at kæmpe sig op igen, men må opgive og bliver hjulpet op i en kørestol af personalet.

To dage efter faldet besøger Ann-Sofies mor, Marianne Holm, sin datter og synet, der møder hende, glemmer hun aldrig.

- Man kan godt se på Ann-Sofies ansigtsudtryk, at hun er glad for at se sin mor. Hun plejer at springe ud af sengen, når jeg kommer, men det ville min datter ikke, fortæller hun.

- Så spørger jeg Ann-Sofie, om hun har ondt. Hun tager strømpen af, og så ser jeg et ben, der er mega-hævet, gult og blåt, siger hun.

Ankler er brækkede
Begge Ann-Sofie Jørgensens ankler var brækkede, og det var der ingen, der havde opdaget.

Alt tyder på, at Ann-Sofie Jørgensen i flere dage, har døjet med voldsomme smerter fra to brækkede ankler, uden at nogen på Ann-Sofies bosted ’Egebo’ har opdaget det.

Egebos ledelse har bekræftet over for Ekstra Bladet, at der ikke er andre hændelser, der umiddelbart kan kædes sammen med brækkede lemmer.

Et billede af Ann-Sofies ankel, da hun ligger på hospitalet. Foto: Privatfoto.
Et billede af Ann-Sofies ankel, da hun ligger på hospitalet. Foto: Privatfoto.

'Fjern i blikket'
Dagen efter Ann-Sofies fald forsøger personalet at få hende op at gå. Men hun falder ned på gulvet igen. Hun bliver fjern i blikket og begynder at sitre i hele kroppen. Det fremgår af en redegørelse, bostedet har udarbejdet.

Personalet tillægger det epilepsi, fordi Ann-Sofie lider af Lennox-Gastaut-syndrom, der er en sjælden og aggressiv epilepsi-sygdom.

Det fortæller Lisbeth Sanne Lyngsø, der er leder på Egebo, til Ekstra Bladet.

- Jeg kan ikke se med mit kendskab til Ann-Sofie, at vi kunne have gjort det anderledes. Hun har epilepsi, det er kendt hos hende. Derfor har man ikke tænkt i de baner, siger Lisbeth Sanne Lyngsø.

Marianne Holm er rystet over Egebos håndtering af sagen, hvor hendes datter brækker begge ankler. Foto: Per Rasmussen
Marianne Holm er rystet over Egebos håndtering af sagen, hvor hendes datter brækker begge ankler. Foto: Per Rasmussen

Vred og ked af det
Dagen efter faldet støtter personalet Ann-Sofie i en gåtur fra hendes lejlighed og over til fællesrummet. Normalt er Ann-Sofie selvgående, men hun bliver støttet af to medarbejdere. Og her hopper kæden af for moderen, Marianne Holm.

- Jeg bliver vred og meget ked af det. Min datter bor et sted, hvor der er professionelt personale, og de har ikke fået øje på, hvad der var galt. De troede, det var epilepsi, og hun har sitret. Jeg tror, at min datter har ligget i stærke smerter, siger Marianne Holm.

Og noget kunne tyde på, at Ann-Sofie er gået rundt i stærke smerter, når man læser bostedets referat af episoden.

I hvert fald skriver bostedet i et referat 27. oktober, at 'vi er enige om, at vi i bagklogskabens klare lys er blevet opmærksomme på, at Ann-Sofies sitren ud over epilepsi også kan være pga. smerter.'

Billede af Ann-Sofie i hospitalssengen efter operationen. Hun havde brækket begge ankler på døgntilbuddet Egebo, hvor hun bor. Privatfoto
Billede af Ann-Sofie i hospitalssengen efter operationen. Hun havde brækket begge ankler på døgntilbuddet Egebo, hvor hun bor. Privatfoto

Skruer, skinner og ødelagte ledbånd
Først om tirsdagen, to dage efter Ann-Sofies fald søndag, bliver hun undersøgt på sygehuset. Der sker ifølge Marianne Holm på foranledning af, at hun tilkalder hjælp.

- Jeg kalder på en medarbejder for at spørge, om de vil hjælpe mig. Så kommer hun med en kørestol. Vi får hende op på benene og ud på toilettet.

- Og der bryder Anne Sofie sammen, og hun græder. Der siger jeg til den her medarbejder, at nu kan jeg ikke mere, siger Marianne Holm.

Herefter bliver Ann-Sofie bragt til hospitalet. Og røntgenbillederne er hård kost.

- Ann-Sofie har benbrud på begge ben. På det højre ben har hun tre brud, og nogle ledbånd er revet over. De kan ikke operere hende den aften, fordi hun er så hævet, og hævelsen først skal falde.

- Så onsdag aften omkring 20.30 bliver Ann-Sofie hentet til operation, fortæller en tydelig berørt Marianne Holm.

Et billede af Ann-Sofies fod efter operationen, hvor der tydeligt ses fire skruer og en skinne. Privatfoto
Et billede af Ann-Sofies fod efter operationen, hvor der tydeligt ses fire skruer og en skinne. Privatfoto

--------- SPLIT ELEMENT ---------
Ingen tillid

Tilliden til bostedet ligger på et meget lille sted for Marianne Holm, der finder bostedets ageren i forbindelse med datterens benbrud kritisabel.

- Lige nu har jeg ingen tillid. Jeg er rigtig ked af, at uddannet professionelt personale ikke har tænkt i andre tanker end epilepsi, siger hun.

Og hos ledelsen på Egebo kan de godt forstå, at tilliden bliver svær at genoprette, men sender en uforbeholden undskyld til alle involverede parter.

- Jeg er ked af det på Ann-Sofies vegne, på familiens vegne og på de medarbejderes vegne, der har været inde over det her, siger Lisbeth Sanne Lyngsø.

Ann-Sofies ene ankel efter en tur på operationsbordet. Foto: Privatfoto
Ann-Sofies ene ankel efter en tur på operationsbordet. Foto: Privatfoto
 

Myndighederne tager over
Sagen om Ann-Sofies brækkede ankler er også landet på Socialtilsynets skrivebord. De skal i samarbejde med Sorø Kommune undersøge, hvordan det kunne gå så galt.

Det fortæller Lisbeth Sanne Lyngsø, der ikke ønsker at uddybe sagen yderligere, fordi hun har tavshedpligt.

- Jeg kan ikke gå yderligere ind i sagen. Vi er frygtelig kede af det. Men både Sorø Kommune og Socialtilsynet er blevet involveret, siger hun.

Bostedets beskrivelse af forløbet

Følgende er taget ud af bostedets kerneårsagsanalyse.

27.9.2020 (Søndag)

17.45: Falder Ann-Sofie. Hun er fraværende i fem sekunder, hvorefter hun forsøger at komme op igen – uden held. Bliver hjulpet over i en kørestol. Det fremgår, at Ann-Sofie derefter er træt under maden. Hun fortsætter med at sitre, er uklar og vågner ved mindste berøring.

20.15: Sidder Ann-Sofie på gulvet. Forsøger at få Ann-Sofie op på sine knæ, men det er umuligt. Under arbejdet begynder hun at sitre mere i kroppen. Medarbejderen er i tvivl om, hvad der foregår. Episoden bliver tillagt epilepsi.

21.44: er Ann-Sofie på en gåtur. Igen falder hun sammen. Hun får anfaldsbrydende medicin. Arbejder på at få hende til at falde til ro, da Ann-Sofie sitrer meget og ifølge personalet behøver hvile for at få det bedre.

28.9.2020 (Mandag)

06.13: Har sovet på gulvet hele natten.

11.48: Er vågen, men er helt stille. Bevæger kun øjnene. Er på vej op at stå, men falder ned igen og bliver fjern i blikket. Kroppen begynder igen at sitre. Fjern i 20 sekunder. Det gentager sig hen over 20 minutter før hun kommer så meget til sig selv, at hun kan indtage sin medicin. Får hjælp til dette, da hun sitrer så meget, at hun ikke kan ramme mund eller drikkedunk.

Fem minutter efter hun får medicin, gør hun klar til at stå op. Står ikke stabilt og to personer skal støtte hende. Hun kan ikke koordinere sine ben og fødder fremgår det. Kommer tilbage i sin seng, trækker dynen op og sitrer over hele kroppen.

14.16: Højre ankel og underben er meget hævet og ødematøs - huden er helt spændt og blank.

15.07: Dårlig balance. To personer skal støtte Ann-Sofie. Det er meget svært for hende at koordinere benene som er helt stive ved gang og løftes ikke fra gulvet ved gang.

18:43: Hjælp fra to personer til at tilgå toilettet. Har svært ved at stå på benene.

18:46: Sad og halvsov. Svært at få beboer til at lave aktiviteter. To personer får Ann-Sofie fra kørestol til toilet, da hun ikke kunne dreje fødderne. Forsøgte at komme op og stå, men det kunne ikke lade sig gøre. Medarbejderen kan ikke huske, at Ann-Sofie har opført sig på den måde før.

29.9.2020 (Tirsdag)

11.58 tilkalder mor til Ann-Sofie personalet. Da strømpen fjernes fra højre fod, fremstår anklen hævet til dobbelt størrelse, er rød og blåmarmoreret. Beboer overføres til sygehuset.

30.9.2020 (Onsdag)

Klokken 20.30: Bliver opereret i begge ankler efter brud. Tre benbrud på højre ben og over revet ledbånd. Benbrud på venstre ankel. Måtte vente med operation, fordi anklerne var så hævet, at hævelsen skulle falde først.

Se video øverst i artiklen, hvor Marianne Holm fortæller om episoden, som hun oplever den.